■この用紙に必要事項をご記入の上、pasofami@mb.infoweb.ne.jp 宛てに
メールの添付ファイル又は本文中に貼り付けてお送り下さい。
HP: http://hp.vector.co.jp/authors/VA005758/

■メールのタイトルは「●●　ＲＡＭカセットの製作代行サービス依頼書用紙 ●●」として
タイトルで内容がわかるようにして下さい。


■メールでお送り頂くと２４時間以内に受付確認と発送予定日のメールを返信します。
もし２４時間以内に返信メールが届かない場合は再送をお願いします。


●●　ＲＡＭカセットの製作代行サービス依頼書用紙 ●●

◎あなたのご氏名：
　　　　　フリガナ：
◎あなたのメールアドレス：

■使用ＯＳ（     ） 
       1.Windows98SE  2.Windows2000  3.WindowsXP  
　　　 4.WindowsVista （32Bit版)     5.WindowsVista（64Bit版)		
　　　 6.Windows7     （32Bit版)     7.Windows7    （64Bit版)
		
       *32Bit版、64Bit版共に使用出来るようになりました。


　�Aどこで「ＲＡＭカセットの製作代行サービス」を知りましたか？


　�Bどんな点が気に入りましたか？


========================================================
製作代行内容（不要の場合は、その行を削除下さい）

■■■　ＲＡＭカセットの製作代行サービス　■■■

■吸い出し機本体の製作代行サービス(新型)　　　     ４,９００円(既に吸出しで購入済みであれが必要ありません)
■ＵＳＢケーブル(1.2m) USB B-USB A 2CABLE   　        ３００円
■ファミコンアダプター                  　　　     ４,７００円(既に吸出しで購入済みであれが必要ありません)
■ＲＡＭカセット(マッパー１　タイプ１)        　　 ４,９００円 
■ＲＡＭカセット(マッパー１　タイプ０) ２Ｍ＋０Ｍ  ４,５００円 
■ＲＡＭカセット(マッパー１　タイプ０) ４Ｍ＋０Ｍ  ３,５００円 (新規対応)
■ＲＡＭカセット(マッパー４　タイプ１)             ４,９００円 
■ＲＡＭカセット(マッパー４　タイプ０)             ４,９００円 
■ＲＡＭカセット(マッパー５　タイプ１)             ５,９００円 
■ＲＡＭカセット(マッパー５　タイプ０)             ５,４００円 

■送料（元払い）　　　　　　　　 　　　　　　      　　     円 
  *ファミコンアダプター以外であればレターパック３５０でお送りできます(３５０円）

■■■振込み額合計　                           （　 　　　　円）上記の合計金額をご記入下さい。

============================================================
■代金のお支払い予定日　（　　月　　日）
　・お申し込み頂いてから１週間以内にお願いします。

■代金の支払い方法　（　　　）下記１〜５からお選び下さい。

　１．楽天銀行(イーバンク銀行)
　　　支店番号 204(ワルツ支店）
      口座番号 1691355
      受取人名 アンドウノブアキ
　
　２．ジャパンネット銀行
      店番号　  001（本店営業部）
      口座番号　7683077
      名義人    アンドウノブアキ

　３．福岡銀行
　　　銀行名　福岡銀行
　　　支店名　黒崎支店(クロサキ)（店番413）
　　　口　座　普通
　　　番　号　2347088
　　　名義人　アンドウノブアキ


　４．ゆうちょの銀行。

　　　【記号】17480 【番号】65535451
　　　【名前】安藤信明（アンドウノブアキ）

       入力形式が XXXXX-X-XXXXXXXの場合「17480-1-6553545」


       他銀行からのお振込みの場合は

      【店名】七四八（読み　ナナヨンハチ）
      【店番】７４８【預金種目】普通預金【口座番号】6553545


　５．現金書留
　　　〒８０８-０１４７
　　　福岡県　北九州市　若松区　高須北　1-9-29
　　　安藤　信明



========================================================
◎ＲＡＭカセットの送り先
(送り先、電話番号の個人情報はゆうパックのお届け先に使用するのみです) 

　郵便番号：
　ご住所 ：
　ご氏名：

◎電話番号（   -    -    ）　　　　


◎配達方法は「ゆうパック」の元払いのみ(振込み額に下記送料を追加下さい）

・福岡県内　         600円 (福岡県)
・九州     　        700円 (佐賀県,長崎県,熊本県,大分県,宮崎県,鹿児島県)
・中国　             700円 (鳥取県,島根県,岡山県,広島県,山口県)
・四国               800円 (徳島県,香川県,愛媛県,高知県)
・近畿               800円 (滋賀県,京都府,大阪府,兵庫県,奈良県,和歌山県)
・東海               900円 (岐阜県,静岡県,愛知県,三重県)　
・北陸               900円 (富山県,石川県,福井県)　
・沖縄               900円 (沖縄県)　
・東京             1,100円 (東京都)
・関東             1,100円 (神奈川県,山梨県,茨城県,栃木県,群馬県,埼玉県,千葉県)
・信越             1,100円 (新潟県,長野県)
・東北             1,200円 (青森県,岩手県,宮城県,秋田県,山形県,福島県)
・北海道           1,300円 (北海道)

◎配達時間指定(     )　　

  １.指定なし　
  ２.午前中
  ３.１２〜１４時　
  ４.１４〜１６時　
  ５.１６〜１８時　
  ６.１８〜２０時
  ７.２０〜２１時