●●　スーファミ吸い出し機の増設製作代行サービス依頼用紙　●●
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◎あなたの氏名：
◎あなたのメールアドレス：
◎吸い出し機の送り先
　郵便番号
　住所
　氏名

■パソファミのユーザ登録時期（　　　年　　月頃）

■吸いだし機をこちらに送られる予定日（　　日ごろ）
　　梱包のケースは吸いだし機の前に横１０センチ縦７センチの基板を取り付ける為に
　　その分だけ余裕のあるケースに入れてお送り下さい。


■代金の支払い方法　（　　　）
　　4,000円

　１．銀行振込
　（振込手数料はユーザ様にてご負担願います）}

　　銀行名　福岡銀行
　　支店名　高須支店（店番４２７）
　　口　座　普通
　　番　号　２４８９６
　　名義人　安藤信明（アンドウノブアキ）


　２．郵便為替または現金書留
　（送料・手数料はユーザ様にてご負担願います）}

　　〒８０８−０１４７
　　北九州市　若松区　高須北　１−９−２９
　　安藤　信明


　３．郵便振替の口座は下記でお願いします。

　　記号：17480 番号:65535451

　　名前: 安藤信明


■支払い予定日　（　　月　　日）


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■送料と返送料はユーザ様のお支払いになるので返送時の郵送は着払いとなります
　吸いだし機がこちらに到着後７日以内に発送予定です。
　
■「吸い出し機」の送り先

　　〒８０８−０１４７
　　北九州市　若松区　高須北　１-９-２９
　　安藤　信明

　　時間指定が可能であれば１８時以降でお願いします。　
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